AS CAUSAS RAIZ NA INVESTIGAÇÃO E ANÁLISE DE INCIDENTES DE TRABALHO: SETOR DA LOGÍSTICA

05 dezembro 2016
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Author :   César Petrónio Augusto
Indexação LATINDEX | Citar ARTIGO: Augusto, C. 2014. As causas raiz na investigação e análise de incidentes de trabalho: Setor da logística. Revista Segurança Comportamental, 9, 18-20. César Petrónio Augusto | Engenheiro mecânico. Técnico Superior de Segurança. Vogal do conselho editorial da Revista Segurança Comportamental.

A investigação e análise de incidentes de trabalho deve chegar às causas raiz, para que as ações de prevenção sejam certeiras. Assim, os métodos a utilizar devem ser simples mas potentes. Este artigo vai ao encontro da complementaridade entre o diagrama de Ishikawa e a análise why-why, passando pela técnica de brainstorming.
Apresenta-se um caso prático do setor da logística, onde as causas imediatas apontavam para falha humana, mas as causas raiz vieram provar ser falhas da organização/gestão.

Primeiro a motivação. Investigar incidentes de trabalho para quê? Esta será decididamente a primeira questão, numa viagem com muitos porquês.
Para além de todos os prejuízos económicos, derivados da ocorrência de incidentes de trabalho, da baixa motivação dos colaboradores em ambientes com elevados índices de sinistralidade, de problemas de imagem para clientes, etc.; para quem se dedica à temática da investigação de incidentes de trabalho, a primeira grande motivação será com certeza a nobre tarefa de ajudar a salvar vidas!
Através de uma análise detalhada, validar o máximo de causas possíveis que conduziram ao incidente e de, em função destas, delinear um plano de ação, por forma a evitar a sua recorrência e assim contribuir para que todos os colaboradores de uma empresa, voltem, sãos e salvos, para junto das suas famílias, no final de mais um dia de trabalho.
Um incidente (OSHA 18001: 2007) é necessariamente um evento grave, imprevisível e indesejado. Mas já que, apesar de todos os esforços em contrário, estes eventos ocorrem, devem ser encarados como oportunidades para a empresa investigar, analisar e tomar ações, para que o mesmo tipo de incidente não volte a acontecer. Dependendo da complexidade do incidente, o conjunto de informações recolhidas pode ser grande, complexo e desordenado. É por isso bastante relevante proceder à análise do mesmo, recorrendo a ferramentas de análise que nos ajudem a sistematizar a informação e nos encaminhem para o encontro das verdadeiras causas raiz do incidente.
Sem a utilização de uma ferramenta de análise, a equipa de investigação pode facilmente esquecer algumas causas ou não encontrar uma forma fácil de as agrupar e assim, facilmente se perder, sem uma relação casuística entre estas, podendo ficar superficialmente só pelas causas imediatas, mais evidentes de um incidente, não conseguindo ou reconhecendo sequer a necessidade de aprofundar a sua análise.

Diagrama de Ishikawa
Perante um incidente a analisar, a primeira sugestão será aplicar o Diagrama de Ishikawa ou Análise 4M’s ou Espinha de Peixe, três nomes diferentes para um mesmo conceito base.
O Diagrama de Ishikawa, inicia-se com a descrição do incidente a analisar, preenchendo a cabeça do peixe, na representação gráfica da “Espinha de peixe”.
De seguida, realiza-se um brainstorming, para a recolha de causas. As causas recolhidas na fase prévia de investigação e as sugeridas no brainstorming, são agrupadas por famílias, na representação da espinha de peixe, em que a cada espinha corresponde uma das seguintes famílias: Man, Machine, Material e Method:
- A família de causas do homem (Man), são as relacionadas com as falhas humanas: o operador estava distraído? Teve um comportamento não aceitável? Conhecia o procedimento? Estava perturbado?
- A família de causas de máquina (Machine), deve ser entendida como quais as causas do local de trabalho, que poderão contribuir para o incidente e não só as máquinas. Envolvente, ferramentas,  iluminação, temperatura e humidade, etc.
- A família das causas de material (Material), deve agregar as causas relacionadas com os produtos, as substâncias químicas, os reagentes, etc. O material / produto estava em boas condições? Trata-se de um produto tóxico ou corrosivo? A resistência do material é suficiente? Ocorreu desgaste prematuro do material?
- Por último, a família das causas do método (Method), em que devem ser agrupadas as causas relacionadas com os fatores organizacionais, com a cultura de segurança da empresa, as políticas da empresa. Qual o modo da empresa atuar nesta tarefa? Existência ou falta de procedimentos? Os procedimentos são adequados à tarefa onde ocorreu o incidente? 
Esta ferramenta permite manter uma relação gráfica clara entre as várias causas, agrupadas nas quatro famílias e o incidente a analisar, não nos permitindo encontrar ainda a(s) causa(s) raiz. Estas aparecem todas misturadas: imediatas, intermédias e algumas causas que podem ser já causas raiz. Não deixa de ser interessante a analogia imediata entre estas quatro famílias de causas e a divisão, defendida por muitos autores, das causas dos incidentes, em falhas humanas, falhas dos fatores do local de trabalho e falhas da organização/ gestão.

“Sem a utilização de uma ferramenta de análise, a equipa de investigação pode facilmente esquecer algumas causas ou não encontrar uma forma fácil de as agrupar e assim, facilmente se perder, (…) podendo ficar superficialmente só pelas causas imediatas.”

Análise Why-Why
Após o Diagrama de Ishikawa, sugere-se a utilização da “Árvore dos Porquês” ou “5 Porquês” ou “Análise Why-Why”, designações diferentes, para um mesmo conceito, que permite encontrar as causas raiz de um problema, ao aplicar continuamente a pergunta porquê.
Neste método, a aplicação da pergunta porquê cinco vezes, é meramente indicativa, existindo incidentes mais simples em que, para se determinar a causa raiz, será necessária aplicar somente uma ou duas vezes a pergunta porquê, em oposição a incidentes mais complexos, onde será necessária uma maior persistência na análise.
Também esta ferramenta começa por descrever o evento a estudar, prosseguindo com a identificação de uma hipótese que possa ter contribuído para esse evento. Uma vez listada, essa hipótese tem de ser validada. Se for afirmativa, transforma-se em causa imediata, intermédia ou causa raiz. O grande potencial desta ferramenta é que, ao sugerir uma hipótese, validar essa hipótese é aplicar  o porquê seguinte à  causa, nascida da  hipótese validada. Desta maneira, o investigador está a constituir uma árvore de hipóteses e causas, que evoluem de forma lógica das anteriores, potenciando assim o surgimento de muitos outros raciocínios e ideias, que sem esta forma organizada de recolher e estruturar informação, poderiam facilmente escapar ao investigador.
No entanto, uma dificuldade deste método é saber quando parar.
Se existem algumas causas como, por exemplo as relacionadas com o local de trabalho, cuja validação é mais fácil de conseguir e onde não há muito espaço para subjetividades, sendo mais fácil saber quando parar, a dificuldade surge frequentemente nas causas relacionadas com os fatores organizacionais e com as falhas humanas, cuja análise é necessariamente revestida de alguma subjetividade, existindo a dificuldade de saber quando parar a análise.
Em termos teóricos a análise deve terminar quando as novas hipóteses já não podem ser validadas de forma consensual e quando as causas encontradas já são demasiado abstractas, não contribuindo para soluções que possam evitar a recorrência do mesmo incidente no futuro.

Diagrama de Ishikawa (4M`s):
- Família de causas do Homem (Man)
- Família de causas de máquina (Machine),
- Família das causas de Material (Material),
- Família das causas do método (Method).

Exemplo prático - Setor logística
Apresentamos de seguida, um exemplo de aplicação de uma Análise why-why, num incidente com empilhador.
Devido à abrangência do tema, pois a utilização de empilhadores, para transporte de cargas é transversal a todos os setores de atividade onde existem operações de logística.
Neste caso concreto, o  incidente   deu-se por atropelamento de um peão, que não respeitava os corredores de peões e de um condutor de empilhador, que conduzia sem ver o peão, sendo estas as suas causas imediatas. Poderíamos ser tentados a ficar por aqui, identificando apenas estas duas causas imediatas, provocadas pelos dois envolvidos no incidente, caracterizando-as como falhas humanas.
No entanto, se aplicarmos sucessivamente a pergunta porquê a estas causas, conseguiremos encontrar outras causas, mais profundas e concluir que neste caso, para além dos dois envolvidos, existem mais implicados no incidente.
Para simplificar, na análise why-why, exploraremos apenas o “ramo” da causa “condução de um empilhador sem que o condutor visse o peão no seu caminho de circulação”.
Iniciando a sequência de porquês, surgem:
Hipótese 1.1: o condutor estava distraído? Não foi possível validar esta hipótese, pelo que embora pudesse ter sido uma causa, não pôde ser considerada.
Hipótese 1.2: condutor tinha problemas de visão? Não, o condutor não tinha problemas de visão.
Hipótese 1.3: o local tinha iluminação insuficiente? Não, a iluminação do local era adequada e permitia ver bem peões e outros eventuais obstáculos no caminho. 
Hipótese 1.4: a carga transportada retirava visibilidade ao condutor? Sim, o condutor transportava duas paletes de grandes dimensões. Porquê?
Hipótese 1.4.1: transportando duas paletes de cada vez, apenas teria de fazer metade das deslocações.
Hipótese 1.4.2: por não existir um procedimento que estipulasse a quantidade máxima de paletes a transportar, em condições de visibilidade adequadas.
Hipótese 1.4.3: o condutor não recebeu formação de segurança e de operação, específica para condutores de empilhadores.
Estas três hipóteses foram validadas na investigação.
Assim, um incidente que à partida revelaria como causas imediatas, duas falhas humanas dos seus dois intervenientes, analisado com maior profundidade, e apenas para um dos “ramos” da análise, revela causas mais profundas.
Estas causas encontram-se relacionadas com falhas da organização/ gestão:
- desde a chefia direta do condutor, que não o instruiu para o transporte de apenas uma palete de cada vez,
- até níveis mais elevados hierarquicamente na organização, que não identificaram a necessidade da criação de um procedimento para a tarefa, não identificaram este perigo nas análises de risco e,
- permitirem a entrada de um elemento novo para esta atividade, sem receber a adequada formação.
Poder-se-ia considerar que estas causas ainda não fossem suficientemente detalhadas e poder-se-ia continuar a aplicar a pergunta porquê, sendo que à medida que se continuam a aprofundar as causas, deixamos cada vez mais o domínio físico e quantificável, para entrarmos em matérias mais subjetivas e difíceis de analisar quantitativamente.

Conclusão
Como conclusão, as ferramentas apresentadas são recomendações de um possível procedimento a adoptar na análise de incidentes de trabalho e são essencialmente métodos estruturados para potenciar a organização na recolha e validação de causas raiz de incidentes.
De facto, sem o    auxílio de ferramentas de investigação que nos obriguem a sermos metódicos e organizados, frequentemente as análises de incidentes de trabalho, terminam superficialmente nas causas imediatas, não se aprofundando até encontrar as verdadeiras causas raiz. Estes métodos têm-se mostrado, na prática, eficazes porque nos levam até causas raiz e eficientes por serem simples.
E por fim, porque disciplina e liderança são também parte da segurança, lanço um desafio aos gestores e todos os intervenientes no processo de comunicação dos incidentes. Poderão promover a partilha do respectivo relatório preliminar de investigação e análise, num prazo de até 24 horas após o incidente?

Referências Bibliográficas:
OSHA (2007). OSHA 18001: 2007 - Occupational Health and Safety Management Systems. Requirements. OSHAS
POSES, Fred (2002). Boletim Causa e Efeito, Ano VI, nº 11. Siqueira Campos, Porto Alegre
SHIKAWA, K. (1976). Guide to Quality Control. Asian Productivity Organization, New York.
ISHIKAWA, K. (1985). What is Total Quality Control?, Prentice-Hall Inc., Englewood Cliffs, NJ. 
PINEDO R. F. 82007). Artigo 5 Porquês. Disponível em http://ogerente.com/logisticando/2007/02/02/5-porques. Acedido em 2 de junho 2014.

Segurança Comportamental

A revista Segurança Comportamental é uma revista técnico-científica, com carácter independente, sendo a única revista em Portugal especializada em comportamentos de segurança.

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