O ERRO HUMANO E MINDFULNESS

06 dezembro 2016
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Author :   Ángel Ortiz & Francisco Nasarre
Indexação LATINDEX | Citar ARTIGO: Ortiz, A., Nasarre, F. 2016. O Erro Humano e Mindfulness. Revista Segurança Comportamental, 10, 24-25. Ángel Ortiz & Francisco Nasarre | ADIF, Administração de Infraestruturas Ferroviárias, Ministério de Desenvolvimento & Nasarre Consultores S.l. | amartinezortiz@adif.es & nasarre@nasarre.com

Existem vários tipos de falhas humanas, mas é na categoria dos “Erros: Lapsos e Deslizes” que as técnicas de “Mindfulness – Atenção Plena” são mais úteis e mais eficazes. Este trabalho foi aplicado no setor ferroviário, na atividade de circulação.

O objetivo deste artigo é apresentar a forma como a prática da “Mindfulness – Atenção Plena” pode afetar positivamente a prevenção e redução de erros em contexto de segurança no trabalho. Este trabalho foi aplicado no setor ferroviário, na atividade de circulação. Os comportamentos aqui focados são os relacionados com os atos não intencionais, como lapsos e deslizes, erros que ocorrem na execução de tarefas altamente rotineiras e familiares, envolvem principalmente as habilidades pessoais, e os erros em que as atitudes do tipo “piloto automático” são vistas como uma situação de rotina, mas que na verdade não o são.

1. A NATUREZA DO ERRO HUMANO
O quadro conceptual que usamos neste trabalho é o que oferece “O sistema genérico de modelagem do erro” e os três níveis de consciência situacional desenvolvidos por Mica Endsley.
1.1. Atos não intencionais
Os erros que são causados por atos não intencionais são lapsos e deslizes. Um deslize é uma falha na execução de uma ação tendo em conta o planeado. Um lapso é uma omissão na execução de uma ação tendo em conta o planeamento, devido a uma falha de memória ou armazenamento de informação. Estes tipos de erros ocorrem em tarefas muito monótonas e rotineiras, e estão relacionados com a falta de atenção. Para minimizar estes erros e para manter altos níveis de atenção, mesmo em situações de rotina, precisamos treinar a “atenção”. Por esse motivo, esta proposta de trabalho tem como objetivo treinar a atenção através de técnicas que estão incluídas no “Mindfulness”. É importante referir que, quando a causa da falha humana não é intencional, as medidas corretivas adotadas devem estar orientadas para melhorar a atenção, mas geralmente são tratadas com medidas coercivas, como se tratassem de violações, confundindo falhas deliberadas com falhas não deliberados.
1.2. Os atos intencionais
De atos intencionais (enganos e violações), que descreve o modelo “Genérico de erro humano”, apenas os enganos podem ter interesse nas técnicas “Mindfulness”.
1.2.1. Enganos
Um engano é uma falha no planeamento de uma ação, independentemente de o resultado ser o correto.
1.2.1.1. Enganos baseados em normas
Este tipo de falha ocorre em ações relacionadas com situações de trabalho familiares e a aplicação incorreta de normas ou procedimentos conhecidos que foram bem-sucedidas no passado. Esta falha ocorre porque percebemos as mudanças que ocorreram no ambiente, no entanto, não compreendemos a mudança. Neste nível de consciência situacional, o conceito de “mente de principiante”, que inclui o treinamento Mindfulness pode ser muito útil para:
- Reconhecer novas situações.
- Compreender novos contextos.
- Analisar “soluções antigas” e adaptar a novas situações.
E, acima de tudo, “parar e pensar” e não agir automaticamente com base nas regras antigas que talvez não sejam as mais corretas.
1.2.1.2. Enganos baseados em conhecimento
Estes tipos de falhas ocorrem em situações que não são familiares e para as quais não dispomos de uma norma que tenha sido utilizada com sucesso no passado. Para treinar essas situações, os simuladores são a técnica mais utilizada e talvez mais eficaz. Mas as técnicas “Mindfulness” podem ser necessárias aqui para impedir que se utilizem estes atalhos que ocorrem entre as várias fases do processo de tomada de decisão e conduzem a situações de rotina, embora sendo absolutamente novas.

2. FORMAÇÃO MINDFULNESS
Baseado no atrás descrito sobre o erro humano, precisamos melhorar os processos de atenção e concentração. Para atingir este objetivo, a nossa proposta centra-se nas técnicas de Mindfluness. Mindfulness pode ser traduzido como a atenção plena, ou seja, manter o foco no presente, na experiência imediata, de forma não reativa nem prejudicial, de aceitação e observação dessa tal experiência no momento atual. Na sua origem, em geral, as técnicas desta disciplina são mais orientadas para a promoção do bem-estar e combater o stresse do que favorecer a atenção no trabalho e respetiva segurança. No entanto, pensamos que também pode ser utilizado para este último foco. Não se trata de relaxarmos e colocarmos a mente em branco, queremos dizer, terá como objetivo evitar que nossa mente “voe”, que salte de um pensamento para outro constantemente, como se fosse um macaco numa árvore, passando de galho em galho.

3. PROGRAMA DE FORMAÇÃO DE PREVENÇÃO DO ERRO FOCADA NA “ATENÇÃO PLENA”
3.1. Características gerais dos programas
A duração dos programas mais utilizados para redução do stresse, tendo em conta o nosso conhecimento das exigências produtivas no setor ferroviário, levou-nos a investigar sobre as práticas curtas, implementando práticas informais Mindfulness de curta duração (15 a 20 minutos), tal como o programa Programa de Entrenamiento en Mindfulness basado en Prácticas Breves Integradas (M-PIB) sugerido (Arredondo, M. et al. (2016), mas com conteúdo diferente, porque o nosso principal objetivo é reduzir o erro, aumentando a atenção e concentração.
Em termos de conteúdo, nós preferimos olhar para o programa Mindfulness Based Cognitive Therapy  (MBCT) (Z. Segal, Teasdale J. & M. Williams, 2015), com foco no transtorno depressivo (objetivo principal da terapia acima indicada) e os seus pensamentos e crenças, no erro pelo ato não intencional (com as suas crenças ou perceções equivocadas), tendo como fim a execução de um programa misto: Mindfulness e processos cognitivos.


3.2. Programa de formação para a prevenção do erro centrada na atenção plena
3.2.1. Proposta mista
A proposta prática é composta, com quase todos os programas, por:
Um lado, formal, geralmente realizado num ambiente controlado, sala de meditação, sendo conduzidos por um treinador ou guia, e;
Uma parte informal que, pelo contrário, não se realiza em ambientes controlados, mas em lugares reservados do próprio praticante (sala de descanso, domicilio do participante, etc.) ou mesmo no posto de trabalho, enquanto se realizam as atividades.
Este último será o nosso objetivo f ai durar 15-20 minutos). Recordamos que o nosso objetivo é focado na pessoa, na possibilidade de poder interagir com o seu meio de forma diferente, sendo mais focado no presente, nas atividades que está a fazer, de forma natural e não forçada, sem julgamento ou desejo, sem passado ou futuro e sem cair na rotina ou sem cair na cegueira monótona de atenção.
A nossa proposta, neste caso, é considerada mista, tanto no conteúdo (Mindfulness e discussão cognitiva) e na sua estrutura (formal e informal).


3.2.2. Conteúdo
O conteúdo como já dissemos é misto, ou seja, são incluídas práticas de diferentes técnicas dentro da esfera Mindfulness e conteúdo teórico e debate sobre crenças e suposições originárias de erros humanos no âmbito ferroviário.
Entre as práticas a realizar estão as mais comuns em Mindfulness (respiração consciente, caminhada meditativa, escuta consciente, etc.), e entre o trabalho cognitivo a ser executado, o diálogo sobre a origem da sinistralidade, o papel do erro humano não intencional e intencional, análise de acidentes e incidentes críticos, o processamento de informação dupla (automática vs proposta) etc.
3.2.3. Ajudas à meditação
Ao reduzir a nossa proposta consideravelmente a prática informal de 45 minutos de MBCT e os 15-20 propostos (M-PBI) é aconselhável que os participantes possam ter ajuda ou recursos audiovisuais para facilitar as suas práticas informais diárias.

4. CONCLUSÃO
Neste artigo, apresentamos os vários tipos de falhas, mas é no erro não intencional que fundamentalmente as técnicas Mindfulness e a sua prática quotidiana, podem ser de grande utilidade.

Referencias bibliográficas
Arredondo, M., Hurtado, P., Sabaté, M., Uriarte, C., & Botella, L. (2016). Programa de Entrenamiento en Mindfulness Basado en Prácticas Breves Integradas (M-PBI). Revista de Psicoterapia. 27, (103), pp. 133-150.
Endsley, M. R., (1995), Towards a Theory of situation awareness. Human Factors, 37(1), pp. 32-64.
Geller, E. S. (2005). Behavior-based safety and occupational risk management. Behavior Modification, 29(3), pp. 539-561.
Kabat-Zinn, J. (2007). La práctica de la atención plena. Barcelona, Kairós.
Rasmussen, J., (1983). Skills, Rules and Knowledge; Signals, Signs and Symbols and other distinctions, in Human Performance Models. IEEE Transactions on System, Man and Cybernetics, SMC -13, pp. 257-267
Reason, J. (2009). El error humano. Modus Laborandi, Madrid, España.
Teasdale, John D. Segal, Zindel V. Williams G, Mark. (2015). Terapia Cognitiva basada en el Mindfulness para la depresión. Ed. Kairós, Barcelona, España.

 

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