FATORES HUMANOS NAS INVESTIGAÇÕES DE ACIDENTES. O modelo ABC e ABC reverso é usado para identificar comportamentos inadequados e propor soluções em investigações

15 abril 2019
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Author :   José Luiz Alves
Alves, J. L. (2019). Fatores humanos nas investigações de acidentes. O modelo ABC e ABC reverso é usado para identificar comportamentos inadequados e propor soluções em investigações. Revista Segurança Comportamental, 12, 63-70. GA, Lda. Lisboa. Portugal José L. Lopes Alves | Engenheiro. Doutor pela Universidade de São Paulo. Sócio fundador e diretor na Interface Consultoria em Segurança e Meio Ambiente, empresa com atividade no gerenciamento de riscos e confiabilidade humana.| joselopes@interface-hs.com.

Após um acidente existem muito esforço para determinar as causas raiz e recomendações respetivas, no entanto, não é raro que a ocorrência se repita. O drama se torna real quando precisamos escolher as recomendações, pois cada uma deve contribuir com sua “parcela de probabilidade”. Se não analisarmos profundamente o desvio comportamental, o tipo de erro cometido e sobretudo os fatores humanos envolvidos, a chance de sucesso é muito pequena. Este artigo contém uma sugestão de um método de análise, por abordar profundamente os fatores humanos envolvidos. São apresentados alguns conceitos e definições importantes que são fundamentais para a metodologia: erros internos e externos, fatores humanos e o modelo ABC e ABC reverso.

INTRODUÇÃO
Quando ocorre um acidente industrial muito esforço é dedicado para identificar as causas mais profundas e que normalmente não são percebidas facilmente. Novos acidentes são prevenidos por meio de recomendações que as equipes de investigação formulam, sempre com as melhores intenções. Contudo, não é raro que os mesmos acidentes ou ocorrências semelhantes se repitam. Um dos principais motivos que explica a recorrência é a incapacidade na determinação de ações que realmente reduzam o risco em questão. Uma enorme dificuldade na redução do risco ocorre quando o assunto aborda o comportamento humano. Como determinar o que fazer para tratar o comportamento inadequado observado que causou ou contribuiu para o acidente? Este artigo contém uma sugestão que tem se mostrado interessante, por abordar profundamente os Fatores Humanos envolvidos, com um método relativamente simples. O método já foi testado na indústria de Óleo e Gás offshore, considerado adequado e com valor agregado.

DRAMA DA REDUÇÃO DOS RISCOS
Um acidente quando ocorre revela ou confirma a existência de um cenário de risco. Ou seja, um evento iniciador (uma falha humana ou de equipamento ou de sistema) evolui através das barreiras existentes e provoca um evento indesejável: um acidente. Para reduzir o risco ou eliminarmos a existência do evento iniciador ou usamos barreiras passivas que eliminam o cenário ou, se nada disso for possível, usamos barreiras ativas com probabilidades de falhas combinadas que, na totalidade, reduzem a probabilidade do acidente. É assim que os projetos são feitos.
Para aprovar um conjunto de recomendações usamos uma Matriz de Risco Tolerado conforme o exemplo apresentado na Figura 1. Cruzamos as dimensões de Probabilidade e Gravidade e encontramos três zonas na matriz: zona verde – risco tolerado; zona amarela – risco moderado; zona vermelha – risco não tolerado. Quando um cenário de risco é encontrado e se localiza na zona vermelha, precisamos reunir recomendações cuja combinação das probabilidades de falhas seja tal que o cenário esperado possua uma probabilidade bem menor de ocorrer novamente. Essa probabilidade reduzida deve ser aceita segundo os critérios usados na Matriz dos Riscos Tolerados.
Na Figura 1 é apresentado um cenário 1, representando um evento real fatal ou com potencial para ser fatal, que ocorre numa taxa de frequência de aproximadamente 1/10 por ano. Para reduzir a um nível aceitável esse mesmo cenário é necessário reduzir sua probabilidade, segundo a matriz apresentada, na ordem de 1/1000 por ano, para que a probabilidade final seja de 1/10.000 ano. Essa é a probabilidade mínima requerida para uma única fatalidade. Para múltiplas fatalidades normalmente é aceita uma frequência esperada de dez vezes menos, ou seja, deve ser menor que 1/100.000 por ano.

fIGURA 1

O drama se torna real quando precisamos escolher as recomendações, pois cada uma deve contribuir com sua “parcela de probabilidade”. É mais simples quando instalamos componentes tecnológicos, como alarmes, válvulas de segurança, intertravamentos, etc. Para componentes tecnológicos conhecemos as taxas de falhas e podemos calcular as probabilidades de falhas individuais e a combinação de todas as barreiras juntas. Mas e quando ocorrem falhas humanas? Qual recomendação levamos em conta na redução da probabilidade? Qual o crédito a dar para um treinamento? E para um novo procedimento? Podemos fazer uma campanha de conscientização após um acidente, mas o que isso representa na redução da probabilidade? O certo é que devemos fazer muitas coisas, mas para apenas algumas delas podemos dar créditos conscientemente.
Se não analisarmos profundamente o desvio comportamental, o tipo de erro cometido e sobretudo os Fatores Humanos envolvidos, a chance de sucesso é muito pequena. A seguir apresentaremos alguns conceitos e definições importantes que são fundamentais para a metodologia: erros internos e externos, fatores humanos e o modelo ABC e ABC reverso.

ERROS INTERNOS, EXTERNOS E FATORES HUMANOS
A tipologia dos erros humanos, ou das falhas de natureza humana, é importante na medida em que, cada tipo de falha humana tem prevenção diferente. Na Figura 2 a seguir são listados os erros internos e externos, publicados na literatura especializada.

Erros Externos
São exemplos do que consideramos erros humanos externos (Meister (1977); Apud Embrey, Kontogiannis, & Green, 1994):
1. Comissionamento (execução errada)
2. Omissão (não fez a ação)
3. Não realização no tempo necessário
4. Falha de sequenciamento
5. Ação desnecessária

Erros Internos
São exemplos do que consideramos erros humanos internos (Reason, 1990):
1. Lapso de memória – a pessoa não se lembra de algo no passado ou o que tem que fazer no futuro próximo;
2. Deslize – a pessoa realiza uma ação indevida, sem ter interesse em faze-la, normalmente devido a existência de uma oportunidade para o erro;
3. Engano (regra) – a pessoa faz algo errado achando está fazendo certo. Nesse caso, usando uma regra errada ou por desconhecimento da regra.
4. Falha de diagnóstico – durante eventos fora da rotina, quando as regras não funcionam, a pessoa escolhe uma alternativa e a segue, errando no diagnóstico do problema;
5. Violação
a. Otimizadora – infração voltada para um benefício próprio;
b. Rotineira – infração que ocorre no cotidiano devido ser tolerada pela liderança principalmente;
c. Necessária – infração cometida por necessidade, sem a qual o trabalho não poderá ser feito. Normalmente por falha no projeto.

Figura 2. Erros externos e internos.

Fator Humano
Fatores humanos dizem respeito aos fatores ambientais, organizacionais e de trabalho e características humanas e individuais que influenciam o comportamento no trabalho de forma a afetar a saúde e a segurança - UK Health and Safety Executive (HSG48, 1999). Na metodologia ora apresentada os fatores humanos são descritos domo FID – Fator Influenciador de Desempenho.
FID – Fator Influenciador de Desempenho: Os fatores influenciadores do desempenho, ou FIDs, são fatores que se combinam com a tendência humana básica de erro para criar situações prováveis de erro. Em termos gerais, os FIDs podem ser descritos como os fatores que determinam a probabilidade de erro ou efetivo desempenho humano. Deve-se notar que os FIDs não estão associados automaticamente ao erro humano. FIDs como a qualidade dos procedimentos, o estresse no nível do tempo e eficácia do treinamento, variará em um continuum do melhor possível (por exemplo, um programa de treinamento idealmente projetado com base em uma análise adequada das necessidades de treinamento) para o pior possível (não corresponde a nenhum programa de treinamento). Quando FIDs relevantes para uma situação particular são ótimos, o desempenho também será ótimo e a probabilidade de erro será minimizada.

MODELO ABC E ABC REVERSO

Modelo ABC
O modelo conhecido como ABC é o modelo básico usado nos programas de segurança comportamental. Muitas empresas trabalham o comportamento sem saber que existe um modelo teórico que sustenta a prática. O comportamento (Behavior), aquilo que podemos observar, ocorre a partir de ativadores (A), como por exemplo sinais, alertas, procedimentos, etc. Contudo são as consequências (C) que a pessoa acha que vão ocorrer após o comportamento que efetivamente governam o comportamento. O modelo ABC é apresentado na Figura 3. O comportamento observado (caso real) na Figura a seguir é de uma pessoa que permanece sentada na escada da barca que faz a travessia Niterói – Rio de Janeiro, durante toda a viagem.

Figura 3. O modelo comportamental ABC.

Ativador
Ativador ou gatilho, é algo que provoca o comportamento. Pode ser um alarme, uma mensagem no rádio, uma instrução, etc. O ativador necessariamente nao vai determinar se o comportamento errado ou certo vai existir. Colocamos ativadores para ajudar às pessoas a manifestarem o comportamento correto, que esta associado ao ativador. Por exemplo, a placa de 60 km/h na estrada é um ativador destinado a provocar o comportamento desejado que é não ultrapassar 60 km/h. Na Figura 3 o ativador pode ter sido a necessidade de sair rapidamente da barca ao atracar no porto. As pessoas tentam se dirigir para as portas de saída o mais rápido possível.

"A tipologia dos erros humanos, ou das falhas de natureza humana, é importante na medida em que, cada tipo de falha humana tem prevenção diferente."

Barreira
Para efeito dessa metodologia consideramos barreiras qualquer processo técnico / administrativo (como LOTO (1) , PTW (2) , treinamento, capacitação, etc.), que de alguma forma deveriam contribuir para reduzir a probabilidade do evento a partir do evento iniciador. A melhor forma de estudar as barreiras (que faltaram ou falharam) é usar uma árvore de falhas. A metodologia árvore de falhas é ideal para entender a lógica do acidente e determinar os comportamentos e condições abaixo dos padrões. É importante esse passo na investigação para que todos os comportamentos e fatores contribuintes sejam identificados e analisados. Na Figura 3 as barreiras são as placas de avisos (pretensos ativadores) e o alerta verbal do capitão da barca para não sentar na escada, conforme diretriz da marinha. Antes da barca iniciar a viagem uma voz alta e clara se houve em toda a barca, mencionando as regras de segurança, inclusive a proibição de não sentar nas escadas.

Consequências
No modelo ABC são as consequências que a pessoa acha que vão ocorrer a partir do seu comportamento, que efetivamente governam o comportamento. As consequencias podem ser positivas ou negativas, imediatas ou não, certas ou duvidosas.

Técnica ABA
Applied Behavior Analysis (Alves & Miranda Jr, 2013) tem sido traduzida para o português como Modelo ABC reverso. Nas Figuras 4 e 5 apresentamos o Modelo compreendendo a matriz de análise do(s) comportamento(s) inadequados e adequados (desejado), respectivamente.
A sequência de preenchimento da Planilha mostrada na Figura 4 é a seguinte:
Item 1. Caracterizar a falha humana e numerar (1,2,3) se ocorreram dois ou mais erros. Por exemplo: “mecânico não dá o aperto recomendado no flange da válvula XX”.
Item 2. Caracterizar o erro externo provável conforme Figura 1.
Item 3. Caracterizar o erro interno provável conforme Figura 1. Se não for possível, colocar ND (não definido).
Item 4. Se existir, caracterizar o Ativador que serviu de gatilho para o comportamento. Por exemplo: alarmes, instrução por rádio, etc.
Item 5. Caracterizar os Fatores Humano. Explicar por que foi definido o fator humano em questão.
Item 6. Se possível, por meio das entrevistas, caracterizar a “consequência imaginada pela pessoa que cometeu o desvio”. Trata-se de identificar o que a pessoa considerou para tomar a decisão. Pode ser um benefício ou um obstáculo.

Figura 4. Matriz de análise do comportamento inadequado com o modelo ABC

A sequência de preenchimento da Planilha mostrada na Figura 5 é a seguinte:
Item 1. Escrever de forma “positiva e completa” o comportamento desejado. Trata-se de declinar o inverso da falha humana ocorrida, ou seja, o comportamento oposto.
Item 2. Definir novos ativadores ou modificar os existentes. A ideia é projetar um gatilho, na medida do possível, para desencadear o comportamento correto.
Item 3. Para cada Fator Humano identificado como influenciador obrigatoriamente deve haver uma recomendação clara.
Item 4. Como são as consequências que governam o comportamento (postulado do modelo ABC), é importante definir a política de consequências a ser usada, compreendendo reconhecimento e/ou medidas disciplinares.

Figura 5. Matriz de análise do comportamento adequado com o modelo ABC reverso

EXEMPLO DE APLICAÇÃO DO ABC REVERSO
Imaginemos um acidente industrial no qual um eletricista durante a manutenção em uma subestação não faz o bloqueio e sinalização adequado (lock out tag out – LOTO). Vamos considerar as premissas e hipóteses colocadas diretamente na planilha de análise, conforme as Figuras 6 e 7 a seguir. Vamos considerar que as informações foram coletadas por meio de evidências e entrevistas.

Figura 6. Planilha ABC do acidente com o eletricista

Figura 7. Planilha ABC reverso do acidente com o eletricista

ALGUMAS CONSIDERAÇÕES ADICIONAIS
O modelo ABC contém alguns paradigmas interessantes. Um deles é que, se um ativador não provoca o comportamento desejado e, após esse comportamento inadequado absolutamente nada ocorrer, o ativador não é um bom ativador. Em outras palavras o ativador sempre deve estar conectado com uma consequência. Um procedimento é, por exemplo, um ativador. O procedimento “pretende ativar” o cumprimento do que está descrito no documento. Se a pessoa não cumpre o procedimento e não ocorre nada o procedimento não está servindo como ativador. É simples assim. Por isso é sempre bom analisar cada comportamento indesejado assegurando a identificação do A – ativador, que foi o gatilho para o B – comportamento, e o C – Consequência, que foi efetivamente levada em consideração para a ocorrência do comportamento.
Outro item importante a salientar são os Fatores Humanos – FIDs mencionados nas tabelas. A percepção dos riscos é um Fator Humano muito relevante. Quem dá o significado do risco é a própria pessoa. Esta sempre vai levar em consideração ganhos e perdas possíveis para agir com segurança e também para agir de forma arriscada. Entender o por quê uma pessoa prefere correr um determinado risco e não agir com segurança é fundamental para projetar novos ativadores e consequências. Para suporte ao investigador uma lista de Fatores Humanos foi concebida a partir de várias publicações internacionais a respeito. Um Guia foi elaborado com essa finalidade, contendo a metodologia completa, mas ainda não publicado até a data deste artigo. Oportunamente a publicação será feita e divulgada.
Nem sempre são identificadas as consequências levadas em conta para o comportamento inadequado observado. Isso não deve abalar o investigador. A conclusão do trabalho deve, contudo, incluir ativadores redesenhados com as respectivas consequências atreladas. Consequências positivas sempre que possível devem ser incluídas. O modelo ABC deve ser usado como elemento de educação e nunca como punição.

"A conclusão do trabalho deve, contudo, incluir ativadores redesenhados com as respectivas consequências atreladas. Consequências positivas sempre que possível devem ser incluídas. O modelo ABC deve ser usado como elemento de educação e nunca como punição."

CONCLUSÕES
Existem muitas técnicas de investigação. Muitas são boas, mas as questões comportamentais não são avaliadas corretamente. As vezes apenas punições são determinadas sem entender os comportamentos ocorridos e os fatores humanos envolvidos. Muitas ocorrências foram analisadas com a metodologia proposta e os resultados considerados satisfatórios. Sugerimos tentar o uso e exercitar o método em cada ocorrência, independente da gravidade do acidente. Se entendermos profundamente por quê pessoas bem treinadas, com experiência, realizam ações não desejadas, podemos desenhar soluções adequadas. Se isso não for feito vamos apenas gastar recursos escassos do gerenciamento da segurança.

Referências Bibliográficas
ALVES, J. L. L., MIRANDA JR, L. C. (2013) Mudança cultural orientada por comportamento. Editora Qualitymark., pp. 66-68
MEISTER (1977) apud EMBREY, D.; KONTOGIANNIS, T.; GREEN, M (1994). Guidelines for Preventing Human Error in Process Safety. American Institute of Chemical Engineers.
Guidelines for Preventing Human Error in Process Safety (1994). CCPS, Chemical Center for Process Safety. AIChE – American Institute for Chemical Engineers.
Human Factors Performance Indicators for the Energy and related industries, acessado em 21/10/2017. Energy Institute, https://publishing.energyinst.org/__data/assets/file/0009/136818/Pages-from-Human-factors-performance-indicators-for-the-energy-and-related-process-industries.pdf PETROBRAS N-2782 (2010) - Técnicas Aplicáveis à Análise de Riscos Industriais.
REASON, J. (1990). Human error. Cambridge University Press.
UK Health and Safety Executive (1999). Reducing error and influencing behavior HSG48, acessado em 09/04/2019 http://www.hse.gov.uk/pubns/priced/hsg48.pdf

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(1)LOTO: Lock out tag out – bloqueio e sinalização
(2)PTW: Permit to work - Permissão para o trabalho

Segurança Comportamental

A revista Segurança Comportamental é uma revista técnico-científica, com carácter independente, sendo a única revista em Portugal especializada em comportamentos de segurança.

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