FATOR HUMANO – COMPLEMENTARIDADE E INDEPENDÊNCIA ENTRE SAFETY I & SAFETY II RESULTA EM SAFETY III

18 fevereiro 2020
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Author :   Natividade Gomes Augusto
Augusto, N. (2020). Fator humano – complementaridade e independência entre safety I & safety II resulta em safety III. Revista Segurança Comportamental, 13, 12-22. GA, Lda. Lisboa. Portugal Natividade Gomes Augusto | Socióloga. Pós-graduada em gestão de segurança e saúde no trabalho. Pós-Graduada em sistemas integrados, qualidade, ambiente, segurança e responsabilidade social. Especialista em BBS. CEO da PROATIVO, Instituto Português.| direc

A abordagem Safety I baseada pela gestão de eventos que dão errado, tornou-se desadequada nas organizações atuais, mais complexas, interdependentes e de difícil decomposição. Surge a abordagem Safety II, que gere a segurança através da avaliação, investigação e análise de eventos que dão certo. A gestão do fator humano em Safety I é apresentado como um risco, entretanto, em Safety II é visto como um recurso necessário para a resiliência do sistema. A autora realizou um estudo exploratório, durante o ano de 2019, no setor da aviação, num contexto organizacional sociotécnico onde são aplicadas as abordagens Safety I & Safety II. Entre outras conclusões, a variabilidade não esperada no exercício da atividade é uma realidade, e, as decisões e os ajustes de sucesso realizados pelos trabalhadores para dar resposta a essa variabilidade também. Assim, a autora defende que há necessidade e possibilidade de um equilíbrio complementar, embora independente, entre a abordagem Safety I & Safety II, que ela designa por Safety III. No fim do artigo, são identificadas algumas práticas que concretizam este equilíbrio.

INTRODUÇÃO
Atualmente todo o sistema de segurança visiona a segurança como a ausência de eventos indesejáveis. O nível de segurança é inversamente proporcional ao número de resultados adversos. Assim, diz-se que um sistema é seguro se esses resultados ocorrerem raramente ou não ocorrerem, ou se o risco for visto como aceitável. A segurança está a ser definida pelo seu oposto, pelo que acontece quando ela está ausente, e não quando está presente. Esta visão é designada por Safety I, presume que as coisas dão errado devido a falhas ou disfunções identificáveis em componentes específicos: tecnologia, procedimentos, trabalhadores e as organizações nas quais estão inseridos. A gestão da segurança baseada nestes pressupostos torna-se um tanto inadequada para o mundo atual.
A sociedade moderna caracteriza-se por uma abundância de informação, associada à sua globalização, num quadro de mudança permanente, imprevisível e turbulenta. São tempos loucos para o conhecimento prático nas empresas que têm diariamente novos desafios e também o conhecimento científico que sofre uma alteração profunda, com a progressiva substituição do determinismo clássico por um paradigma emergente onde a mais recentemente “teoria do caos”, é uma nova abordagem à complexidade em sistemas dinâmicos. Não há dúvidas de que o mundo em que vivemos se tornou mais complexo e interdependente e que esse desenvolvimento continua a acelerar, tanto na forma de trabalhar como na nossa vida quotidiana. O grupo de profissionais de segurança depara-se com problema grave da continuidade da ocorrência de eventos indesejáveis. Perante esta realidade há que pensar a gestão da segurança de forma diferente e surgem novos pressupostos para a nova abordagem de segurança, designada por Safety II ou Diferently Safety ou ainda por Positive Safety.
Embora algumas empresas portuguesas já tenham começado a adotar esta nova abordagem à gestão da segurança, desconheço que haja publicações em Portugal sobre este tema. Assim, pretendo com este artigo iniciar e desenvolver a reflexão entre gestores, profissionais, observadores e investigadores de segurança. O artigo inicia com a explicação do surgimento desta nova abordagem, apresenta de seguida as diferenças significativas em termos de gestão de segurança. A gestão do fator humano em Safety I é apresentado como um risco, principalmente porque é o mais variável dos componentes, sendo um problema a ser resolvido, entanto em Safety II, é visto como um recurso necessário para a flexibilidade e a resiliência do sistema, sendo que oferecem soluções flexíveis para muitos problemas em potencial. Termino referindo que a abordagem Safety I e Safety II representam, na minha opinião, duas visões complementares da segurança, embora independentes, e não duas abordagens incompatíveis ou conflitantes, como por exemplo apresenta Sidney Dekker (2014). Esta complementaridade independente eu designo como abordagem Safety III. Devo admitir que concordo com o autor quando afirma que “a segurança é uma responsabilidade ética e não uma responsabilização burocrática” e eu acrescento detalhada excessivamente em procedimentos. A concretização deste equilíbrio complementar, inclui algumas práticas novas em gestão de segurança, segundo a abordagem Safety III. Hollnagel & Woods (2009) referem que para controlar e manter um ambiente seguro é necessário conhecer o que aconteceu (o passado), o que acontece (o presente), o que poderá acontecer (o futuro), e, planear, executar e monitorizar as ações.

PORQUE SURGE A GESTÃO DE SEGURANÇA BASEADA NA ABORDAGEM “SAFETY II”?
Na atualidade todo o sistema de segurança nomeadamente, regulador, gestores, técnicos e trabalhadores visionam a segurança como a ausência de eventos indesejáveis, de acidentes, quase-acidentes, atos inseguros, ou então, como um nível de risco aceitável. Esta visão é designada por Safety I, presume que as coisas dão errado devido a falhas ou disfunções identificáveis em componentes específicos: tecnologia, procedimentos, trabalhadores e as organizações nas quais estão inseridos. Apresento os pressupostos sobre Safety I consideráveis razoáveis, nas décadas de 70-80:
1. Os sistemas, locais e postos de trabalho podem ser planeados e mantidos corretamente.
2. Os procedimentos são abrangentes, completos e corretos.
3. Os trabalhadores comportam-se como planeado e conforme instrução recebida.
4. Foram previstas todas as contingências e o sistema está com capacidade de recursos e resposta apropriados.
5. Perante eventos indesejáveis, os sistemas podem decompor-se nas suas partes e assim os profissionais de segurança conseguem compreender e gerir as contingências, mesmo aquelas não previstas no planeamento e procedimentos.
6. Existe o pressuposto de que os sistemas possam ser decompostos e que os componentes de um sistema funcionam de modo bimodal, isto é, o seu funcionamento é correto ou incorreto.
7. Se o nível de segurança for perfeito, não existem resultados adversos; portanto, não há nada a medir.
8. Reforços à abordagem são evidenciados com o facto dos reguladores e autoridades exigirem relatórios detalhados sobre acidentes, e, o trabalho dos profissionais está facilitado, com a existência de inúmeros modelos que alegam ser capazes de explicar por que as coisas dão errado.
9. Eventos adversos são descritos em muitos artigos e livros e debatidos em congressos, seminários e workshops.

Quadro n.º 1 – Investimento em segurança: custo vs produtividade

Fonte: Construção própria baseada em Hollnagel, Wears & Braithwaite (2015).

Quadro n.º 2 – Abordagens Safety I & Safety II, e, Sistemas Tecnológicos e Sociotécnicos

A gestão da segurança baseada nestes pressupostos torna-se um tanto inadequada para o mundo atual. Não há dúvidas de que o mundo em que vivemos se tornou mais complexo e interdependente e que esse desenvolvimento continua a acelerar, tanto na forma de trabalhar como na nossa vida quotidiana. O grupo de profissionais de segurança depara-se com problema grave da continuidade da ocorrência de eventos indesejáveis. Perante esta realidade há que pensar a gestão da segurança de forma diferente e surgem novos pressupostos para a nova abordagem de segurança, designada Safety II:
1. Os sistemas são cada vez mais complexos, mutáveis, impossíveis de decompor porque as partes são interdependentes, e, mais intratáveis. Isso significa que o funcionamento de algumas partes do sistema só é conhecido em parte ou até totalmente desconhecido.
2. A mutação acelerada dos sistemas conduz que o detalhe das descrições das funções fique incompleto a meio ou rapidamente desatualizado.
3. A periodicidade da revisão do trabalho prescrito não acompanha a velocidade da mudança dos sistemas organizacionais. A grande maioria das empresas faz anualmente a "revisão pela gestão", requisito obrigatório do sistema normativo de gestão (ISO 9001:2015).
4. Com o desenvolvimento, o aumento da complexidade e variabilidade nos sistemas, este pressuposto bimodal, da Safety I, deixa de ser válido, sendo aqui os ajustes comportamentais cada vez mais importantes.
5. A variabilidade do sistema, nem a variabilidade do desempenho humano, serão eliminadas completamente com a padronização nem com os procedimentos.
6. Para que a tecnologia funcione, as pessoas e organizações devem trabalhar de modo a eliminar, reduzir e controlar o excesso de variabilidade.
7. As pessoas não são um problema a ser resolvido ou padronizado, elas são a solução adaptável.
8. Há poucos reforços positivos à abordagem Safety I. Em BBS (Behavior Based Safety), nomeadamente nas Observações Preventivas de Segurança as orientações são para que haja 20 reforços positivos para 1 reforço negativo. Temos outras técnicas que identificam eventos desejáveis, ou seja, coisas que deram certo, como por exemplo as auditorias com as boas práticas, os inquéritos com perguntas abertas. No entanto, o foco da gestão da segurança (Safety I) é o negativo.
9. Passar da visão que o investimento em segurança é um custo para uma visão que o investimento em segurança e investimento em produtividade.
Segundo Hollnagel, Wears & Braithwaite (2015), Safety II é a nova abordagem de gerir a segurança, no entanto, ela também vai exigir métodos e técnicas de gestão de segurança que possam avaliar, investigar e analisar os eventos que dão certo, no sentido de verificar como é o seu funcionamento, aceitando e gerindo a sua variabilidade no desempenho, através da capacidade de ajustes.
Como esta nova abordagem à segurança ainda é recente, aproximadamente de uma década, atualmente depara-se com várias dificuldades e escassez de conhecimento teórico (conceptuais, metodológicos) e prático.
Durante a minha instrução no Gabinete Nacional de Segurança, da Presidência do Conselho de Ministros (2015-2016) apreendi que os sistemas complexos organizacionais estão na maioria dos casos associados às infraestruturas críticas (IC) de uma nação e de um continente, identificados através do seu “alcance”, “magnitude” e “efeitos no tempo”. As IC têm funções essenciais para a sociedade cuja disrupção ou destruição teria um impacto significativo na capacidade de assegurar serviços essenciais “(…) para a saúde, a segurança e o bem-estar económico e social da sociedade nos sectores da energia e transportes (...)” (DL n.º 62/2011). Subjacente à identificação e designação de IC está a abrangência do seu âmbito, que, no caso português, versa os setores da energia e dos transportes. “No setor da energia, distinguem-se essencialmente três tipos de infraestruturas: (i) produção e transporte de eletricidade; (ii) produção, refinação, tratamento, armazenagem e transporte de petróleo por oleodutos; e (iii) produção, refinação, tratamento, armazenagem e transporte de gás por gasodutos e terminais para gás natural em estado líquido. Relativamente ao setor dos transportes, podemos observar cinco tipos de infraestruturas: (i) rodoviário; (ii) ferroviário; (iii) aéreo; (iv) por vias navegáveis interiores; e (v) marítimo” (DL n.º 62/2011). Parece-me que posso afirmar que os sistemas complexos surgiram, numa primeira fase, da necessidade de mais segurança, mais saúde e resiliência sistémica, ou seja, de “(…) uma maior capacidade de intervenção ao nível da segurança e resiliência” (DL n.º 62/2011). Embora esta identificação seja a nível de segurança (security), sou de opinião que a segurança (safety) deva considerar esta identificação, para já, pois a diferença é que os fatores agressivos da primeira são maioritariamente oriundos do contexto exterior e os fatores agressivos da segunda são maioritariamente oriundos do contexto interior, sobre o mesmo sistema organizacional, tendencialmente sociotécnico, complexo, interdependente e de difícil decomposição. Para corroborar esta minha ideia, referencio os trabalhos na aviação (navegação aérea) de Reason, Hollnagel & Paries (2006) e na saúde de Hollnagel, Wears & Braithwaite (2015), que apresentam a gestão da segurança (safety) segundo a abordagem de Safety II. Apesar de à data de hoje estes setores identificados funcionarem em regime de sistemas organizacionais complexos sou de opinião de que a maioria das organizações irá ter que funcionar, no futuro, com base em sistemas mais complexos, tendo em conta que o mundo em que vivemos se tornou mais complexo, interdependente e que esse desenvolvimento continua a acelerar.
Embora esta identificação dos setores através da legislação me faça sentido, a mesma não dispensa a classificação dos níveis de complexidade estrutural e funcional, através de métodos técnico-científicos.

MESMO PONTO DE PARTIDA, GESTÃO DIFERENTE E RESULTADOS IGUAIS
Embora o fenómeno de variabilidade no desempenho baseie as duas abordagens, a gestão desse mesmo fenómeno tem diferenças significativas. Uma delas a abordagem do conhecimento, entendimento e explicação dos eventos ocorridos. Na abordagem Safety I há crença na causalidade, baseada nos modelos lineares simples, como a teoria de dominós (Heinrich, 1931) ou compostos como o modelo do queijo suíço (Reason, 1990). É perfeitamente razoável assumir-se que as consequências (efeitos) são precedidas por causas, no entanto, é um erro supor que as causas possam ser sempre identificadas, nomeadamente a causa-raiz. Assim, as “causas” são reconstruídas ou inferidas e não encontradas. O próprio Reason (1997) afirma que “em nossas tentativas atuais, o pêndulo pode ter oscilado demais para a identificação de possíveis erros e fatores contribuintes de acidentes que estão amplamente separados, no tempo e no espaço, dos eventos em si”.
Fomentado pela Organização Europeia para a Segurança da Navegação Aérea, designada por Eurocontrol, constitui-se um grupo de trabalho para rever a teoria do queijo suíço na análise de acidentes, o próprio J. Reason que fazia parte do grupo, questionou o uso do modelo sob este título provocativo: “O queijo suíço já passou da data de validade?” (Reason, Hollnagel & Paries, 2006, p.1). Os sistemas sociotécnicos cada vez mais complicados exigem modelos mais completos e poderosos. Durante a segunda metade do século XX, o foco das iniciativas de segurança industrial passou dos problemas tecnológicos para os problemas em fatores humanos e, finalmente, para os problemas ligados às organizações e à cultura de segurança. Infelizmente, poucos dos modelos usados para analisar e explicar acidentes e falhas se desenvolveram da mesma forma. Esse foi o principal impulso para o desenvolvimento da engenharia da resiliência na primeira década deste século (Hollnagel, Woods & Leveson, 2006). A engenharia da resiliência, que suporta a abordagem Safety II, reconhece que o mundo se tornou mais complexo e que, por isso, as explicações para eventos indesejados não podem se limitar a uma compreensão das relações de causa e efeito descritas por modelos lineares. Os resultados finais observáveis nos eventos podem, por exemplo, dever-se a condições ou fenómenos temporários que existiram apenas num determinado ponto no tempo e no espaço. A abordagem Safety II propõe modelos não lineares para conhecimento, entendimento e explicação dos eventos. Existem poucos modelos, no entanto, os que conheço procuram conexões de fenómenos emergentes da complexidade do sistema e não causas de efeitos. Por questão de tamanho de artigo, apresento no quadro n.º 3 uma síntese das que considero as principais diferenças significativas entre a Safety I e Safety II.

Quadro n.º 3 – Síntese de Diferenças Significativas entre Safety I & Safety II


Fonte: Construção própria baseada nos estudos de Hollnagel, Reason, Paries, Dekker e Finkel.

Figura 1: Mesmo ponto de partida, gestão diferente e resultados iguais

Fonte: Revisão da autora do “Princípio que coisas certas e erradas acontecem de forma diferente, em Safety I; e, de forma igual, em Safety II”, de Hollnagel, Wears & Braithwaite (2015).

Quadro n.º 4 – Abordagens Safety I & Safety II e Pessoas

Fonte: Construção própria baseada nos estudos de Hollnagel, Reason, Paries, Dekker e Finkel.

DIFERENÇAS NA GESTÃO DO FATOR HUMANO
A compreensão do fator humano na segurança passa por três etapas (Hollnagel, 2004 & 2012).
1) Na visão clássica, o fator humano é visto como propenso a erros ou como “máquinas” falíveis. Por exemplo, o objetivo de uma investigação de acidente era, frequentemente encontrar a "falha humana" que era a causa principal (ou mesmo a "raiz") ou o evento inicial.
2) Quando, na década de 1990, se percebeu que a visão da "falha humana" não era sustentável, há a preocupação de procurar como os fatores ou condições de desempenho poderiam "forçar" as pessoas a falharem, ou seja, é visto como produto das condições e pressões do trabalho.
3) Já neste século, com o desenvolvimento das sociedades e a progressiva complexidades nas organizações, esta visão não conseguiria explicar alguns eventos indesejáveis. Isso levou ao reconhecimento, fortemente apoiado pela engenharia da resiliência, de que fracassos e sucessos têm a mesma fonte: variabilidade (Figura n.º 1). Assume-se aqui que a melhor maneira de fazer as coisas é dar maior liberdade (Safety II) para que os vários grupos dentro das empresas tomem as suas próprias decisões, em vez do uso puro e simples de comandos e controlos diretos (Safety I).

ESTUDO EXPLORATÓRIO: DECISÕES E AJUSTES DOS TRABALHADORES, PERANTE A VARIABILIDADE DE UMA ATIVIDADE CRÍTICA, EM MODO DE PRESSÃO TEMPORAL
Para perceber como esta abordagem funciona na prática, realizei um estudo exploratório, durante o ano de 2019, no setor da aviação, num contexto organizacional sociotécnico, com sistema normativo implementado, com cadeia hierárquica horizontal e trabalhadores altamente especializados e instruídos em termos de capacidades adaptativas e de decisão. A base teórica é suportada em Erik Hollnagel (2012) através da FRAM (Functional Resonance Analysis Method), sendo um método que analisa as atividades que ocorrem retrospetivamente ou prospectivamente. Este método segue quatro princípios: a equivalência de falhas e sucessos; o papel central de ajustes aproximados; a realidade emergente e a ressonância funcional. Sustentei teoricamente este estudo também através de Kaoru Ishikawa (1985) com a gestão da qualidade total, que serviu para organizar em termos metodológicos a observação em “blocos de trabalho”, para que todos os componentes da atividade fossem observados.
O objeto de estudo foi saber quais e como surgem as decisões e ajustes dos trabalhadores, perante a variabilidade na execução de atividade critica, em modo de pressão temporal. A “atividade critica” é caracterizada por um nível de risco muito elevado, sendo a probabilidade e a gravidade elevadas. O “modo de pressão temporal” é caracterizado por pressão no exercício da atividade, uma vez que a operação está parada ou muito condicionada durante a execução dessa atividade critica. A paragem da operação acima do tempo previsto, condiciona a sociedade portuguesa, europeia e mundial. A amostra foi de apenas 15% do universo. A observação foi realizada a esta atividade, durante o ano de 2019. O tempo de observação foi marcado pelo tempo de execução da atividade. O método foi qualitativo, através da técnica de observação não participante, em trabalho dito "normal". O formulário de registo continha os seguintes campos:
1. Etapas/funções da atividade desse local e tempo;
2. Pré-condições (sistema, recursos e tempo) de inputs das funções;
3. Possíveis variabilidades de inputs;
4. Decisões grupais de ajustes perante as variabilidades de desempenho;
5. Controlos pré-existentes ou criados;
6. Variabilidades de outputs de cada etapa, durante a atividade
7. Decisões grupais de ajustes perante as variabilidades de outputs;
8. Conexões entre etapas e respetivos resultados;
9. Reforços positivos.
Após registo, foram esclarecidos alguns aspetos com os trabalhadores observados. Foi realizada a análise qualitativa, identificação e classificação dos dados. Os principias resultados são os seguintes:
1) O trabalho real não correspondeu totalmente ao trabalho prescrito, no entanto, as etapas principais foram seguidas.
2) As pré-condições de inputs de funções como por exemplo a limitação do tempo cronológico (pressão temporal) para a execução da atividade devido a obrigações operacionais, influencia as decisões do grupo e os controlos criados.
3) Nesta amostra, a variabilidade de desempenho foca maioritariamente o contexto organizacional interno (Quadro n.º 5). Esta variabilidade foi notada nas seguintes perturbações: limitação de tempo cronológico pela operação, redução do n.º de efetivos, repetição da tarefa devido à falha de execução, equipamento de proteção individual danificado durante o trajecto, ferramentas necessárias para aquela atividade demasiadamente pesadas, queda de ferramentas, dificuldade de comunicação entre os elementos da equipa, mal disposição de um dos trabalhadores. No contexto externo (Quadro n.º 5), a variabilidade foi identificada pelas seguintes perturbações: presença de colónia de vespas e humidade no local de trabalho exterior.
4) A variabilidade de saída mais identificada foi devido à limitação de tempo cronológico pela operação, o que resultou em saídas pontuais, mais tarde ou outras vezes omitidas.
5) Todas as decisões de ajustes à variabilidade foram realizadas em grupo.
6) O processo de tomada de decisões em grupos com faixa etárias aproximadas demorou menos tempo.
7) Os ajustes realizados pelos trabalhadores, face à variabilidade, focam duas dimensões: trabalhadores e organização (Quadro n.º 6).
8) Alta variabilidade e respetivos ajustes inteligentes que confluem em eventos de sucesso (desejáveis para a segurança) conduzem a uma maior satisfação e presença de reforços positivos fornecidos por terceiros ou auto-reforço.
9) À medida que a limitação de tempo cronológico aumenta, os grupos abandonam o cumprimento dos princípios e regras de segurança, ou seja, a resiliência do sistema torna-se mais frágil.
Tendo por base o pouco conhecimento teórico que existe a nível global, até à data, e este pequeno estudo exploratório parece-me poder defender que haja necessidade de um equilíbrio complementar, embora independente, entre a abordagem Safety I e Safety II, o que poderei designar de Safety III.

Quadro n.º 5 - Variabilidade de atividade critica, em modo de pressão temporal


Fonte: Próprio estudo exploratório

Quadro n.º 6 - Ajustes dos trabalhadores à variabilidade de atividade critica, em modo de pressão temporal

Fonte: Próprio estudo exploratório

COMPLEMENTARIDADE E INDEPENDÊNCIA ENTRE SAFETY I E SAFETY II RESULTA EM SAFETY III
Suportada pelo pensamento de Hollnagel, Wears e Braithwaite (2015) apresentei a curva de distribuição normal melhorada de eventos de segurança (Figura n.º 2), na 4.ª edição do curso “Investigação e análise de acidentes e quase-acidentes de trabalho - falhas humanas”, em dezembro de 2019, aos setores dos transportes (rodoviário e marítimo), setor das águas, setor da restauração, indústria química, indústria cimenteira, indústria petrolífera, administração pública local, e, serviços. A Figura n.º 3 foca que a probabilidade de ocorrerem eventos desejáveis (coisas que dão certo) é muito maior do que a probabilidade de ocorrerem eventos indesejáveis (coisas que dão errado). De facto, psicologicamente desvalorizamos o que dá certo e a grande maioria do tempo não pensamos nisso. Como as coisas que dão certo são rotineiras, sendo também a sua variabilidade no desempenho também rotineira, torna-se mais fácil efetuar a sua gestão.
Assim, segundo Hollnagel, Wears & Braithwaite (2015) a gestão da segurança deve tentar assegurar não só o que "menor número possível de coisas dê errado (1/10000)" como também que o "maior número possível de coisas dê certo (9999/10000)".
Assim, é importante enfatizar que a abordagem Safety I e Safety II representam atualmente, na minha opinião, duas visões complementares da segurança, embora independentes, que irão confluir na abordagem de Safety III, ou seja, a primeira e a segunda não são duas abordagens incompatíveis como defendem alguns autores (Dekker, 2014) ou outros defendem a transição de uma abordagem para a outra (Hollnagel, Wears & Braithwaite, 2015).

Figura 2: Curva de distribuição normal de eventos de segurança, descrita

Fonte: Augusto, N. (2019)


Figura 3: Desproporcionalidade entre o que dá certo e o que dá errado


Fonte: Hollnagel, Wears & Braithwaite (2015).

A concretização deste equilíbrio complementar, embora independente, abrange algumas práticas novas incluídas nesta ultra-nova abordagem que eu chamo de Safety III:
1. Deve identificar os perigos e avaliar os riscos, mas também conhecer a variabilidade e avaliar a capacidade de ajustes.
2. Deve investigar e analisar o que dá certo, ou seja, os eventos desejáveis, e, o que dá errado, ou seja, os eventos indesejáveis. Após sustentação da investigação e análise dos eventos que dão certo, o caminho será a investigação e análise também dos eventos que dão muito certo, ou seja, os que se desviam ao padrão positivamente (Figura n.º 2, parte verde escuro).
3. Aprenda com o que funciona bem, que ajustes são feitos perante aquela situação, no entanto, aprenda também com o que falha e com os defeitos, os seus fatores contribuintes e as suas causas.
4. Observe e apreenda com o que acontece regularmente. Em vez de só analisar em profundidade eventos graves e únicos, devemos explorar extensamente a regularidade dos muitos eventos frequentes para entender os padrões de desempenho do sistema. Acresce ainda que a facilidade de observar é maior em observar os pequenos eventos frequentes.
5. Em vez de só aprender com eventos segundo a sua gravidade, devemos aprender com os eventos segundo sua frequência. Um grande número de pequenas melhorias no desempenho quotidiano pode contar mais do que uma grande melhoria no desempenho excepcional.
6. Elabore e mantenha uma visão geral e abrangente do trabalho, tanto a curto como a longo prazo. Assim podemos prever e, portanto, prevenir o acumular de pequenos problemas ou falhas, realizando pequenos ajustes para mitigar combinações potencialmente prejudiciais de variabilidade no desempenho.
7. Devem ser atribuídos recursos, especialmente o tempo, para a reflexão, a troca de experiências e para aprendizagem. Se houver preocupação em demasia em concluir uma atividade, um processo, não há tempo para identificar melhorias nos ajustes.
8. Complemente a identificação e determinação de falhas humanas como causas dos acidentes com a compreensão da necessidade da variabilidade no desempenho quotidiano e a importância dos ajustes.
Independente do tipo e nível em que a sua instituição estiver, uma coisa é certa, se não tem um sistema organizacional sociotécnico, complexo, interdependente, irá ter no futuro, tendo por base que o aceleramento e a interdependência societal é já uma realidade. Desta forma, prepare-se para a mudança seguindo o ditado “nem tanto ao mar, nem tanto à terra”, ou seja, “nem tanto de Safety I, nem tanto de Safety II, construa Safety III”. Penso que esta ultra-nova abordagem, Safety III, só ficará obsoleta quando uma geração de pessoas não tiver lembrança de um único evento indesejável. Até lá estará entre nós, os gestores e técnicos de segurança!

Referências bibliográficas
Augusto, N. 2019. Curva de distribuição normal melhorada de eventos de segurança. Evento Instrutivo Investigação e análise de acidentes e quase-acidentes de trabalho - falhas humanas. Lisboa, Proativo, IP
Augusto, N. 2012. Programa de Segurança e Saúde Comportamental. International Conference on Health Techonology assessment and quality management. Escola Superior de Tecnologia da Saúde de Lisboa: Lisboa.
Decreto Lei n.º 62/2011, de 9 de maio - Estabelece os procedimentos de identificação e de proteção das infraestruturas essenciais para a saúde, a segurança e o bem-estar económico e social da sociedade nos sectores da energia e transportes e transpõe a Diretiva n.º 2008/114/CE, do Conselho, de 8 de dezembro
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