NOSSO DESTINO É ACERTAR!

05 abril 2021
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Author :   Alves, J. L.
José L. Lopes Alves | Engenheiro e Doutor em engenharia pela USP – Escola Politécnica. Fundador da Interface Consultoria em Segurança e Meio Ambiente. Autor do livro “Mudança Cultural orientada pelo comportamento, da Qualitymark, 2013”, estando atualmente a segunda edição em preparação | joselopes@interfaceconsultoria.com Alves, J. (2021). Nosso destino é acertar! Revista Segurança Comportamental, 14, 42-48. GA, Lda. Lisboa. Portugal

Nos domínios do que conhecemos como Desempenho Humano e Organizacional (HOP – Human and Organizational Performance), aprendemos e somos muitas vezes testemunhas que no ambiente do trabalhador a probabilidade da falha humana não é zero. Ou seja, errar parece ser inevitável, mas previsível. Nesse artigo propomos uma reflexão sobre isso na tentativa de responder à pergunta: se o nosso destino é acertar o que fazer para evitar as falhas humanas?

ORIGEM DOS ERROS HUMANOS - O TRABALHADOR INVISÍVEL
Iniciamos explorando como a grande maioria dos empreendimentos são concebidos, projetados, construídos e sobretudo como são avaliados com relação aos perigos, riscos e ameaças. Em um determinado momento no ciclo de vida de um empreendimento chega a hora de começar a comprar os ativos, e antes que isso inicie as organizações fazem suas análises dos riscos envolvidos. Para realizar essas análises normalmente são usados documentos como fluxogramas, diagramas, especificações dos materiais, etc., pelo menos nas indústrias onde existem riscos inerentes é assim que se faz. Os projetos depois de analisados ficam naturalmente mais seguros quanto às falhas possíveis de todo o “hardware” envolvido. Os instrumentos de controle são cada vez mais tecnologicamente avançados. Contudo, em toda essa etapa o sujeito que vai trabalhar na operação não aparece, nem como objeto do sistema a ser estudado nem para dar sua opinião no projeto (Figura 1).

Figura 1 - Fluxograma típico usado na análise dos riscos do processo

ERRAR É NORMAL!
A frase “errar é humano” está errada por natureza. Errar não é humano! Nosso destino como humanos é acertar pois se não fosse assim a civilização humana não teria evoluído. Mas às vezes erramos, conscientemente ou não e algumas vezes recuperamos o erro e ninguém fica sabendo. Em algumas ocasiões erramos e algo muito grave acontece. É por esse motivo que nos preocupamos e estudamos as falhas de natureza humana. Erros de ação (deslizes cognitivos e lapsos de memória) e erros de conhecimento (enganos baseados em regras e de diagnóstico) podem ser influenciados por inúmeros fatores. Lapsos de memória representam uma boa parte das falhas de manutenção em pesquisa feita em companhias aéreas. Esse modo de falha existe também nas indústrias e não notamos esforços para reduzir esse tipo de falha. Na realidade nos projetos dos empreendimentos a variabilidade das variáveis dos processos são profundamente estudadas, mas a variabilidade do comportamento humano não é sequer imaginada. Não são previstas contingências para as falhas humanas.
Deslizes por exemplo são falhas humanas que dependem de dois fatores: falta de atenção e oportunidade para o erro (chamado em inglês de affordances). É possível criar regras grupais e protocolos de “gestão pessoal” para manter o foco na tarefa e reduzir a perda de atenção. Mas a vida moderna (com o celular por exemplo) nos ajuda a perder a atenção.
Em 3 de setembro de 1989 o voo VARIG com um Boeing 737-241, PP-VMK, sai de Guarulhos SP para o aeroporto de Belém no Pará. A tripulação errou na leitura do plano de voo inserindo uma direção incorreta. Ao invés de ir para o norte, virou e foi para o oeste. Houve falta de combustível e o avião caiu na floresta amazônica. Doze pessoas morreram e muitas tiveram ferimentos graves. No plano de voo estava grafado rumo 0270 (027,0 graus). O valor expresso no plano de voo 0270 foi interpretado pelo comandante como sendo 270°. O quarto dígito seria utilizado apenas pelas tripulações dos DC-10, que eram equipados com os sistemas de navegação inercial. A oportunidade de erro estava ali e um dia era inevitável que iria ocorrer.
Um outro deslize causado por incrível disponibilidade para o erro ocorreu no dia 3 de dezembro de 2010 quando uma menina deu entrada em um hospital no Brasil com sintomas de virose, como mal-estar e vômitos. Uma auxiliar de enfermagem que trabalhava havia um ano e meio decidiu levar ela direto para a sala de hidratação. Foram receitados dois litros de soro, com remédios e glicose. A paciente começou a receber a medicação e, segundo a auxiliar, logo pareceu mais bem disposta. A auxiliar notou que precisava buscar mais soro, para a terceira e última dose, e se dirigiu a uma espécie de depósito. Lá, de acordo com a auxiliar, havia um grande armário com três divisões. Numa ponta, roupas de cama. Na outra, seringas e máscaras. “E a parte do meio é só soro. Sempre teve só soro”, afirmou a auxiliar. “Então, eu agachei, enfiei a mão dentro do armário, peguei duas garrafas que estavam uma do lado da outra, voltei para a sala de hidratação, que é onde a menina estava”.

Figura 2 - Frascos de vaselina e soro (reprodução/TV Globo)

As garrafas eram praticamente idênticas (Figura 2). “Fui colocar as garrafas em cima da mesa. Eu olhei uma garrafa e vi: ‘solução de reparação’, que é o soro. E na outra eu olhei, mas eu não vi. Eu acreditei, eu jurava de pés juntos que as duas garrafas se tratava da mesma coisa. De soro”. Enquanto colocava a garrafa no suporte, a auxiliar disse que uma colega entrou na sala e puxou conversa “para falar de outras crianças que iam ter que entrar para ser atendidas”.
A substância começou a ser injetada na menina. Cerca de meia hora depois a paciente não estava se sentindo bem. A auxiliar chamou o médico. Foram ver as garrafas de soro e viram que uma era de vaselina. A menina não conseguiu se recuperar e faleceu. Depois da troca dos medicamentos, o superintendente do hospital disse que a entidade iria usar rótulos ou até vidros diferentes para guardar vaselina e soro. O acidente reforça a ideia de que culpar não adianta nada.

CULPAR NÃO RESOLVE NADA
Organizações que utilizam a culpabilidade como instrumento de gestão permanecem nos estágios mais atrasados e rudimentares quando se fala de cultura de segurança. Mais cedo ou mais tarde esse tipo de opção gerencial cobra seu preço. Há alguns anos uma empresa do setor elétrico brasileiro estava passando por tempos difíceis, com muitos acidentes fatais. Após vários acidentes com eletricistas que usavam motocicletas para entregar as contas de luz no meio rural, uma comissão de investigação foi formada e chegou à conclusão de que aqueles jovens, muitos recém contratados, eram adolescentes que entregavam pizza anteriormente e eram remunerados pelo número de pizzas que entregavam. Eles tinham um ativador muito importante para correr: o rendimento era maior. Era necessário corrigir a “porta de entrada dos novatos”. Mas o gerente resolveu colocar culpa nos eletricistas e demitiu vários deles. Em poucos meses os acidentes não reduziram e o gerente também foi demitido. Uma outra empresa do mesmo setor tinha o mesmo problema e o tratou diferente: definiu como pré-requisito a contratação de pessoas casadas com filhos. Os acidentes reduziram drasticamente.

A APRENDIZAGEM É VITAL
Quando ocorreu o trágico acidente aéreo no aeroporto de Congonhas em São Paulo (o maior já ocorrido no Brasil) o princípio da aprendizagem foi colocado a prova. O acidente envolveu o voo TAM 3054 com um A320 no dia 17 de julho de 2007. Ao tentar pousar na pista 35L em São Paulo, proveniente de Porto Alegre, a aeronave não conseguiu frear, ultrapassou os limites da pista, atravessou a avenida Washington Luís e colidiu (por coincidência) com o prédio da TAM e com um posto de gasolina. Todas as pessoas a bordo - seis tripulantes ativos e 181 passageiros – faleceram. Em decorrência deste acidente, pereceram, ainda, 12 pessoas que se encontravam no edifício (Relatório do CENIPA, 2020). Os políticos motivados pela tragédia queriam capitalizar o acidente e tentaram obrigar as companhias aéreas a manterem o diário de bordo aberto para a população. Os especialistas da aeronáutica e aviação civil rapidamente reagiram: “se vocês (os políticos) fizerem isso vocês vão acabar com a segurança de voo. O que contribui para a aprendizagem com as ocorrências é a confiança de que toda anormalidade detectada e reportada volta em benefício para a segurança da tripulação. É assim que aprendemos com as falhas”. Dentre as dezenas de recomendações encontramos a seguinte:
“Aperfeiçoar a ferramenta de reporte voluntário através da rede corporativa de computadores da empresa, de modo que a identificação do relator deixe de ser um campo obrigatório do sistema, evitando com isso a inibição da participação dos funcionários nos processos de prevenção de acidentes”.
Na indústria um dos processos atuais mais importantes, mas infelizmente mal praticado, são as interações com os trabalhadores no ambiente do trabalho com viés de aprendizagem mútua, observador e observado, com o único objetivo de desenvolver o trabalhador na percepção dos riscos e na disciplina operacional. Na maioria das indústrias o trabalhador é observado, auditado muitas vezes, e os desvios eventuais são listados e comunicados ao seu líder. As empresas que conseguem manter esse processo menos como observação comportamental e mais como impulsionador cultural, têm tido maior sucesso.

O CONTEXTO OPERACIONAL
Os operadores são treinados para fazer o certo, do jeito certo, na hora certa.
Mas quando o treinamento é ministrado o sujeito parece estar sozinho no mundo, imune a qualquer perturbação ou desvio dos controles. No mundo real isso está muito longe de ser verdade. Quando o trabalhador chega no local de trabalho ele não ajusta seu setup para o “modo trabalho”. Na realidade ele carrega consigo no nível consciente ou não, muitas das suas preocupações e seus problemas pessoais. Além do mais ele porta sua personalidade, com todas as suas dinâmicas individuais de funcionamento. As questões de natureza humana são pouco ou nada consideradas na concepção dos empreendimentos e todos os assuntos ligados ao desempenho humano é deixado para ser tratado posteriormente. A variabilidade dos sistemas de controle é avaliada e estudada, mas a variabilidade das pessoas sequer é considerada. Além da invisibilidade dos trabalhadores que comentamos acima e da falta de compreensão de como as pessoas “funcionam”, existe a questão do contexto no qual o trabalhador está inserido. Um dos princípios da filosofia do HOP é: a organização influencia os comportamentos. Mas vamos ampliar e chamar isso de "contexto operacional", para reunir tudo que pode influenciar ou servir de antecedente para um determinado comportamento, seja proveniente da organização ou não. Vamos iniciar pelos treinamentos. Precisamos nos perguntar por que pessoas que são treinadas da mesma forma, apresentam desempenho diferente? Por que há (às vezes) tanta variabilidade no desempenho das pessoas fazendo com que algumas “avancem o sinal” e cometam algum tipo de erro? Há uma enorme quantidade de fatores que podem influenciar o comportamento e aumentar a chance do erro. Uma corrente importante de pensamento chama isso de Fatores Humanos, definido da seguinte forma:
Fatores humanos correspondem aos fatores ambientais, organizacionais e de trabalho e características humanas e individuais que influenciam o comportamento no trabalho de forma a afetar a saúde e a segurança (UK Health and Safety Executive, HSG48, 1999).
A taxonomia dos fatores humanos é extensa. É necessário recorrer às publicações internacionais mais relevantes para formar uma lista resumo, que possa ser usada nos trabalhos de desenvolvimento humano e organizacional. Apresentamos a seguir as fontes consultadas e logo depois uma proposta de lista dos fatores humanos que podem ser encontrados no contexto das organizações. Explicaremos posteriormente como pode ser usado esse conhecimento. A lista das fontes é a seguinte:
• CCPS - Guidelines for Preventing Human Error in Process Safety. AIChE, 1994;
• HSE – Health and Safety Executive;
• OGP - Human Factors Methods for improving Performance in the Process Industries – AIChE, 2007;
• Energy Institute - Guidance on investigating and analysing human and organisational factors aspects on incidents and accidents. May 2008;
• API 770 – A manager’s guide to Reducing Human Error; 2001.
A lista detalhada de todos os fatores humanos é longa e não caberia nessa publicação. Mas vamos indicar os grandes grupos e subgrupos, conforme a Tabela 1 a seguir (1) e em seguida alguns “fatores pessoais internos” como exemplos.

Tabela 1 - Grupos e subgrupos de Fatores Humanos
(preparado pela Interface Consultoria)

A falta de competência sobre os riscos (* tabela 2) pode incluir: percepção dos riscos inadequada; desconhecimento das consequências ou danos prováveis; a pessoa superestima a sua capacidade de lidar com a situação por sentimento de invulnerabilidade ou por falta de experiência negativa anterior. A percepção dos riscos é um fator que sofre muitas influências dependendo do contexto operacional. Pressões da hierarquia ou dos pares, podem contribuir para o indivíduo tomar riscos no cotidiano e alguns indivíduos vão se adaptar. Aliás, a adaptação faz parte da natureza humana.

Tabela 2 - Exemplo no subgrupo - Fatores Internos


O acidente com o voo TAM 3054 mencionado anteriormente além de servir de aprendizagem foi um evento onde o contexto operacional foi muito bem analisado pelas equipes de investigação, contexto esse que direta ou indiretamente foram conectados aos comportamentos da tripulação. Lembramos o motivo pelo qual a aeronave não diminuiu a velocidade ao tocar na pista: o toque da aeronave com a pista ocorreu a uma velocidade aproximada de 140 nós com um manete na posição "IDLE" e o outro na posição CL. Por estar indevidamente em CL, determinou a variação dos parâmetros daquele motor no sentido de tentar manter a velocidade previamente selecionada. Ainda, por esse motivo não houve deflexão dos ground spoilers pois de acordo com a sua lógica de operação é preciso que ambos os manetes estejam na posição "IDLE", ou que um deles esteja na posição "IDLE" e o outro na posição ―REV, para que os ground spoilers sejam defletidos. A não deflexão dos ground spoilers degrada significativamente a capacidade de frenagem da aeronave, aumentando, por si só, a distância necessária para a parada total em cerca de 50%, segundo dados do fabricante. Listamos alguns aspectos do contexto operacional para exemplificar para o leitor.
• O crescimento do operador (TAM) se deu de forma muito rápida e, aparentemente, ocasionou uma desestruturação organizacional. A falta de coordenação entre os diversos setores da empresa e a prevalência da produtividade em prejuízo dos demais setores começou a ser percebida por parte dos funcionários.
• Um reflexo desta prevalência pode ser visto no subdimensionamento do seu setor de "Safety" que dispunha de 21 pessoas para um total de cerca de 19 mil funcionários. Esta relação acabou por comprometer o desempenho do setor e, consequentemente, sua credibilidade diante dos tripulantes da empresa.
• As ações na TAM eram desenvolvidas em cada setor de forma isolada, ou seja, Manutenção, Administração, Treinamento, Operações e "Safety" funcionavam, cada um, praticamente de modo autônomo.
• O treinamento em gerenciamento de equipes (Crew Resource Management - CRM) não estava vinculado ao setor de Safety e era alvo de inúmeras críticas por parte dos tripulantes porque os cenários utilizados não tinham qualquer relação com as operações da empresa, dificultando a percepção da cultura organizacional.
• Consciência situacional - a automação da aeronave, apesar de complexa, não foi capaz de oferecer aos pilotos estímulos suficientemente claros e precisos a ponto de favorecer a sua compreensão acerca do que se passava nos momentos que se sucederam ao pouso em Congonhas.
• No âmbito dos tripulantes da empresa, foi identificada pela investigação a percepção de tripulantes no sentido de que havia uma pressão, por parte da administração, no sentido de se evitar a arremetida, por conta dos transtornos gerados aos passageiros e à própria empresa.
Resumindo o contexto (na opinião do autor), marcado por problemas do mercado na época, treinamento, de gestão da segurança, de pressão sobre os pilotos para não arremeter durante o pouso, problemas na pista do aeroporto, contribuíram para o erro em manter o manete de um dos motores na posição errada e com isso impossibilitando a abertura dos spoilers, o que impediu a redução de velocidade da aeronave.

IMPORTA COMO SE RESPONDE AOS FRACASSOS
Na filosofia HOP é enfatizada a importância dos líderes em responder adequadamente a algum evento de falha. Como a resposta ocorre, efetivamente faz diferença. Um dos grandes exemplos desse princípio é a NASA, agência espacial dos EUA. Após desastres catastróficos do ônibus espacial a Agência recuperou sua credibilidade e mantém grandes projetos e é respeitada por todo mundo. Muitas empresas passam por dificuldades e se recuperam. Essas empresas conhecidas como “feitas para durar” quase fecharam suas portas, mas se reergueram e continuam, algumas centenárias, mantendo suas jornadas de sucesso.

SUGESTÕES PARA APLICAÇÃO DOS FATORES HUMANOS
Com todo conhecimento já adquirido sobre fatores humanos e com a convicção que o contexto influencia nos comportamentos vem a pergunta: o que fazer com tudo isso? Elaboramos algumas sugestões (tabela 3) que podem ser usadas quando a filosofia é desenvolver as pessoas e as organizações.

Tabela 3 - Sugestões para aplicação de fatores humanos

COMENTÁRIOS FINAIS
O desempenho humano e das organizações para ser desenvolvido requer, antes de mais nada, como toda grande mudança, da alta hierarquia da organização perceber que “é preciso e chegou a hora”. E em seguida ter pessoas, dentro e fora da organização (santo de casa não faz milagres), com conhecimento, competência e habilidades para gerenciar a mudança. Esperamos que este artigo sirva de ajuda e se some a muitas outras iniciativas.

Referências Bibliográficas
CENIPA (2007). Relatório Final A – Nº 67/Cenipa/2009 Ocorrência Acidente Aeronáutico Aeronave Pr - Mbk Modelo Airbus A-320 Data 17 julho 2007. Comando da Aeronáutica Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos. Brasil. http://sistema.cenipa.aer.mil.br/cenipa/paginas/relatorios/rf/pt/pr_mbk_17_07_2007.pdf, acedido em 26 de dezembro de 2020)
UK Health and Safety Executive (HSE) (1999). Reducing error and influencing behaviour. HSG48 (Second edition).

(1) A lista completa de Fatores Humanos foi elaborada pela Interface Consultoria em um projeto para PETROBRAS (offshore) no Brasil, com o objetivo de incorporar as questões humanas nas investigações dos acidentes.
(2) Por exemplo usando a técnica de Human Hazop, que identifica os desvios, os fatores humanos e determina a probabilidade da falha humana.

Segurança Comportamental

A revista Segurança Comportamental é uma revista técnico-científica, com carácter independente, sendo a única revista em Portugal especializada em comportamentos de segurança.

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